Амблиопия

Термин «амблиопия» часто используется в дословном переводе с греческого «ленивый глаз», поскольку он метко выражает суть патологического механизма. Глаз, который по каким-то причинам не может полностью выполнять свои функции, все меньше и меньше напрягается и поэтому теряет свое значение как орган зрения. Центральная нервная система воспринимает такой глаз как препятствие и постепенно исключает его из процесса формирования зрительного образа.

В менее видящем (и поэтому «ленивом») глазу может не быть серьезного органического повреждения или травмы, но зрение постепенно ухудшается, чувствительность к свету, цвету и контрасту снижается, а автофокусировка — аккомодация — работает все менее четко и быстро. Близорукость обычно развивается на одном глазу, хотя в некоторых сложных случаях оба глаза становятся «ленивыми», что невозможно исправить с помощью очков или контактных линз. Необходимо специальное лечение, и его своевременность имеет решающее значение.

Амблиопия может развиться в детстве в результате неспособности развить правильное бинокулярное зрение — например, при косоглазии или неравных параметрах рефракции (преломления света) в правом и левом глазу. Существует достаточный запас времени для эффективной офтальмологической помощи, и известны случаи успешного лечения амблиопии в пожилом и даже старческом возрасте. Однако с каждым годом продолжительность и интенсивность лечения увеличиваются, а вероятность полного излечения или радикального улучшения состояния соответственно уменьшается.

Амблиопия — причины

К наиболее распространенным причинам амблиопии относятся:

• Косоглазие у детей младше 5-8 лет;
• Высокая степень близорукости или дальнозоркости;
• Отсутствие зрительных сигналов, получаемых глазом.

Также был выявлен ряд факторов риска, которые могут провоцировать или не провоцировать развитие амблиопии:

• Преждевременные роды и/или недостаточный вес новорожденного;
• Врожденные аномалии или поражения сетчатки;
• Тяжелая неврологическая патология;
• Задержки и отклонения в психофизическом развитии;
• Генетический фактор (наследственность, отягощенность какими-либо глазными заболеваниями);
• Курение, употребление алкоголя и лечение определенными группами лекарств во время беременности также повышают статистическую вероятность развития у плода косоглазия и кривошеи.

Было установлено, что частота инвалидности вследствие полной слепоты значительно выше в случае косоглазия по сравнению со здоровым населением: в основном это связано с тем, что косоглазие уже не в состоянии компенсировать потерю зрения в здоровом глазу (например, в результате несчастного случая или тяжелой инфекции, от которой никто не застрахован в жизни).

Кроме того, наличие близорукости резко сужает круг доступных профессий и сфер деятельности: автоматически и безоговорочно исключаются профессии (даже если человек профессионально подходит к ним по другим психологическим и физиологическим характеристикам), требующие 100% стереоскопического зрения, устойчивого и гибкого зрительного внимания и хорошей зрительно-моторной координации.

Амблиопия — симптомы

Типичная клиническая картина амблиопии включает следующие трудности:

• Нечеткое, «плохое» зрение в одном, реже в обоих глазах;
• Трудности и искажения в восприятии перспективы, глубины пространства, трехмерных пропорций окружающих предметов и расстояний до них;
• В детстве — значительные трудности в обучении и освоении нового материала, особенно если он требует высокого качества зрительного восприятия;
• Косоглазие, неконтролируемое отклонение моргающего глаза от объекта, на который направлен взгляд, и двоение в бинокулярном зрении, которое исчезает, если прикрыть моргающий глаз.

Важно отметить, что детское косоглазие может серьезно и иногда необратимо повлиять на общее развитие и образование ребенка. По статистике, почти у трети таких пациентов развиваются нарушения зрительного восприятия и трудности в обучении, и частота и тяжесть этих симптомов значительно снижаются при раннем офтальмологическом вмешательстве и назначении оптической коррекции в возрасте до 4 лет.

Амблиопия одного глаза обычно не так пагубно влияет на общее состояние зрительной системы, поскольку здоровый (или относительно здоровый) глаз играет главную роль в генерации зрительного тока в аналитических зонах мозга.

Диагноз

Раннее лечение амблиопии, естественно, требует ранней диагностики. Поэтому регулярные осмотры у детского офтальмолога необходимы и обязательны. Первое обследование для исключения депривационной амблиопии (т.е. вызванной недостатком зрительных стимулов) должно быть проведено в возрасте не позднее 5-6 недель; функциональное состояние и рефракционные характеристики зрительной системы должны быть подробно изучены в течение первого года жизни. Если ребенок относится к группе риска (например, из-за наследственной офтальмологии), необходимо проводить регулярные осмотры не реже одного раза в год.

Амблиопия — лечение

Терапевтическая стратегия лечения амблиопии должна быть этиопатогенетической, то есть определяться причинами патологического состояния и быть направленной на устранение этих причин. Необходимо оценить тяжесть и тип близорукости, а главной целью должно быть восстановление способности видеть бинокулярно в трех измерениях. Такое лечение называется плеоптическим; оно практически всегда довольно длительное — полтора года и более — и носит обучающий, воспитательный, стимулирующий характер, требуя от пациента (или его родителей, если речь идет о ребенке) недюжинного терпения, самоотдачи и настойчивости. В подавляющем большинстве случаев результат стоит затраченных усилий, особенно если лечение начато на ранней стадии и строго выполняются все предписания врача.

Оптическая коррекция

Корректирующая оптика, будь то очки или контактные линзы, должна обеспечивать каждому глазу четкий фокус входящего света именно на сетчатке (а не перед ней или за ней). Полная коррекция зрения возможна и необходима во многих случаях, например, когда фузионная функция сохранена, но острота зрения неравномерна на правом и левом глазах, или в случаях равномерной близорукости/миопии слабой степени (до 2 диоптрий).

Часто обсуждаются преимущества и недостатки различных оптических средств. Контактные линзы особенно рекомендуются в случаях анизометропии или анизейконии (разная острота зрения и разное изображение на сетчатке справа и слева). Кроме того, они практически невидимы и невесомы по сравнению с очками, а также минимизируют или полностью устраняют оптические искажения в периферическом поле (так называемый призменный дисбаланс, когда оптическая сила линз в очках различна). С другой стороны, очки предотвращают прямой контакт с роговицей и поэтому безопасны с точки зрения аллергических реакций, раздражения и инфекций, вызванных несоблюдением гигиенических требований. Если оптические параметры очков необходимо часто менять (например, для улучшения зрения во время лечения), то очки более удобны и значительно дешевле. Наконец, для многих людей очки с правильно подобранной оправой просто лучше с эстетической точки зрения.

Список преимуществ и недостатков каждого выбора можно расширить, но в каждом случае должна быть достигнута главная цель: надежное бинокулярное зрение.

Окклюзия

Искусственное закрытие одного из двух каналов зрительной информации, или окклюзия, успешно используется для лечения амблиопии на протяжении двух столетий. Разработаны и практикуются различные модификации этого метода: прямая окклюзия (закрывается более здоровый глаз), обратная окклюзия (закрывается худший глаз), чередующаяся окклюзия (оба глаза поочередно закрываются на определенное время). В зависимости от конкретной ситуации варьируется и продолжительность искусственной односторонней «слепоты»: окклюзия может быть постоянной, частичной или минимально необходимой.

Стандартная и наиболее распространенная техника заключается в блокировании зрения более сохранного и лучше видящего глаза — в этой ситуации другой, амблиопичный глаз просто «заставляют работать», чтобы обеспечить ориентацию в пространстве.

Хотя окклюзия проста и эффективна, она несет определенный риск побочных эффектов и неблагоприятных последствий:

• Ухудшение зрения в здоровом (но постоянно окклюзированном, закрытом) глазу — при неадекватном контроле динамики во время лечения;
• Развитие или ухудшение косоглазия;
• Эффект удвоения;
• Косметические и психологические трудности;
• Аллергическая реакция на окклюдер, прикрепленный к коже.

Использование этой методики обычно вызывает особые трудности у той категории пациентов, где она наиболее эффективна, т.е. у детей. Может быть, очень трудно или даже невозможно объяснить ребенку рациональную необходимость ношения окклюдера (например, очков с одной приклеенной линзой). Кроме того, не у всех родителей хватает душевных сил и решимости настоять на таком лечении.

Важным фактором является правильное прекращение режима окклюзии: ежедневная продолжительность окклюзии должна сокращаться постепенно, иначе вместо излечения тупости может возникнуть рецидив с большей тяжестью.

Пенализация

Этот метод можно рассматривать как альтернативное развитие окклюзионного подхода. Разница в том, что пенализация не предполагает полного закрытия одного глаза; вместо этого искусственно вызывается анизометропия — разница в остроте зрения двух глаз. Этот эффект достигается либо с помощью специально подобранных оптических параметров очковых/контактных линз, либо с помощью капель, расширяющих зрачки и блокирующих аккомодацию (например, раствор атропина). Как и в предыдущей технике, амблиопичный глаз принудительно активируется и принимает на себя часть зрительной нагрузки. Однако риск ухудшения зрения здорового глаза (одновременно с тренировкой больного глаза) в этом случае гораздо ниже, поскольку лучше видящий глаз не полностью исключен из процесса зрения.

Активная терапия зрения (ортопедическая и диплоптическая терапия). Это обширная группа методов, которые стимулируют и укрепляют глазодвигательные мышцы, центральную фиксацию взгляда, стереоскопическое восприятие и бинокулярное зрение. Для этого широко используются аппаратные симуляторы (синоптофоры и их аналоги), нестандартные стекла (например, призматические), специализированное программное обеспечение и т.д. Такая терапия может быть как основной, так и дополнительной — в частности, использование аппаратных тренажеров позволяет сократить продолжительность окклюзионной терапии примерно в два раза.

Определенный прогресс, достигнут и в области медицинской стимуляции амблиопичного глаза, однако результаты этих исследований еще далеки от полного обоснования и внедрения.

Прогноз лечения амблиопии

Основными факторами, влияющими на терапевтическую перспективу лечения тупоугольной дальнозоркости, являются:

• Степень пунктуальности и добросовестности пациента в выполнении предписаний врача (обычно долгосрочных);
• Клинические характеристики амблиопии (тип, тяжесть, выраженность);
• Сохранение центральной фиксации взгляда;
• Возраст начала заболевания;
• Возраст на момент начала лечения;
• Острота зрения в начале лечения;
• Правильный выбор терапевтической стратегии в соответствии с конкретной клинической картиной.

Материал проверила

Кошелева А.В.
врач-офтальмолог